Rp. 200.000
Mahasiswa: Rp. 100.000

Kepada Yth.
Sekretariat Panitia.
RS.Dr.Pirngadi Medan Bag.Radiologi
RS.Gleni Internasional Medan
justinus_tbn@yahoo.co.id Fax 061.4566779
Rek.BRI.Cabang Putri Hijau
No. 1339-01-000007-53-3
An. Keristiani Ginting,BSc

Mohon didaftarkan sebagai peserta

Nama

……………………………………………………….
Tempat Bekerja (instansi)

………………………………………………………………

……………………………………………………………………
……………………..,……………2010
Pemohon
(……………………………………………………..)